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Informações sobre o Segurado

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Estado Civil:

CNH - Nº Registro:

Estado Emissor:

Quantos veículos possui na residência?

O imóvel em que reside é:

O Segurado é o condutor principal do veículo?


  • Se "NÃO" favor preencher os dados de Informações sobre o Condutor Principal abaixo
  • Informações sobre o Condutor Principal

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    CPF:

    Data de nascimento:

    Estado Civil:

    CNH - Nº Registro:

    Estado Emissor

    Profissão:

    Escolaridade:

    Relação do condutor principal com o segurado:

    Outros:

  • O condutor principal deseja receber uma
    proposta de seguro de vida?

  • Se SIM, favor preencher os dados de Informação do Condutor Principal para Seguro de Vida abaixo.
  • Informação do Condutor Principal para Seguro de Vida

    Peso:

    Altura:

    É fumante?

    Reside com fumante há pelo menos 5 anos?

  • Já doou sangue pelo menos uma vez nos últimos 3 anos?
  • Perfil do Condutor Principal

    Data da 1ª habilitação:

    Profissão:

    Cidade:

    CEP de Pernoite:

    Utiliza o veículo para:

    Reside e trabalha no mesmo município?

    Reside em:


  • Teve veículos furtados e/ou roubados nos últimos 24 meses. (independente de: localização posterior, ser o veículo de sua propriedade, ser ou não vítima)?
  • Existem pessoas entre 18 e 25 anos que residem com o condutor principal do veículo?
  • Existem outras pessoas habilitadas que residem com o condutor principal ou segurado?
  • Se SIM, favor preencha o formulário de Pessoas habilitadas que residam com o condutor ou segurado abaixo.
  • Pessoas habilitadas que residam com o condutor ou segurado

    Nome Estado Civil Data de Nascimento
    1 -
    2 -
    3 -
    4 -


    Data 1ª Habilitação Relação com o segurado
    1 -
    2 -
    3 -
    4 -



    Informações sobre o Veiculo

  • Garagem ou estacionamento fechado para o veículo na residência?
  • Garagem ou estacionamento fechado para o veículo no trabalho?
  • Garagem ou estacionamento fechado para o veículo na faculdade/escola/cursos/academia?
  • O veículo é utilizado dois ou mais dias da semana para prestação de serviços, visita a clientes e/ou fornecedores?
  • O veículo possui sistema anti-furto? Qual?

    Qual a quilometragem média mensal?

    Chassi do veículo:

    Placa do Veículo:

    Proprietário do veículo:

    CPF do Proprietário:

    O veículo é financiado?

    Qual o modelo exato do veículo a ser segurado?

  • Preencha ano de fabricação e ano de modelo do veículo:
  • Veículo Zero KM?

    O veículo possui opcionais? Quais?

    O veículo é blindado?

    Ano em que o veículo foi blindado:

    Já possue seguro mas quer fazer uma renovação?


  • se SIM, favor preencher o formulário de Renovação de Seguro abaixo.
  • Renovação de Seguro

    Bônus da apólice atual:

    Seguradora:

    Data do término da vigência:

    Utilizou o seguro durante a vigência da apólice (exceto assistência 24h)? Quantas vezes?

    Número da apólice atual:

    Número da CI:

    O segurado deseja receber uma proposta de seguro de vida?


  • Se SIM, favor preencher as Informação do Segurado para Seguro de Vida abaixo.
  • Informação do Segurado para Seguro de Vida

    Peso:

    Altura:

    É fumante?

    Reside com fumante há pelo menos 5 anos?

    Já doou sangue pelo menos uma vez nos últimos 3 anos?

    Informação para contato

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    Central de Atendimento: 11 5574-7896
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